作者：侯安納 張黎明

“結(jié)節(jié)”這一詞的出現(xiàn)宛如一顆重磅炸彈，往往會(huì)引發(fā)患者及家屬的焦慮恐慌。尤其是疫情過(guò)后，肺結(jié)節(jié)診出率增高，人們往往將肺結(jié)節(jié)與肺癌畫(huà)上等號(hào)，然而事實(shí)并非如此，我們有必要深入了解結(jié)節(jié)的真相，以理性的心態(tài)面對(duì)。

肺結(jié)節(jié)≠癌：揭開(kāi)真相的面紗

肺結(jié)節(jié)，是指在胸部X光或CT掃描中看到的直徑不超過(guò)3厘米的局灶性、類(lèi)圓形、較肺實(shí)質(zhì)密度增高的實(shí)性、亞實(shí)性或純磨玻璃陰影。它們可以單獨(dú)出現(xiàn)或多發(fā)存在，且根據(jù)大小、密度等特征，有著不同的分類(lèi)，根據(jù)最新國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，最大徑小于5mm的稱(chēng)為微小結(jié)節(jié)，最大徑5～10mm的稱(chēng)為小結(jié)節(jié)。多數(shù)情況下，肺結(jié)節(jié)無(wú)明顯癥狀，往往是在進(jìn)行胸部CT檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。

近年來(lái)，肺結(jié)節(jié)的檢出人數(shù)呈顯著上升趨勢(shì)，這一現(xiàn)象背后是多重因素的交織。CT技術(shù)的普及逐步替代了傳統(tǒng)X光胸片，使得影像更清晰，微小結(jié)節(jié)“無(wú)處遁形”;空氣污染、吸煙、職業(yè)暴露等環(huán)境和行為因素為肺結(jié)節(jié)的產(chǎn)生提供了“溫床”;新冠肺炎的出現(xiàn)，使得胸部CT掃描成為住院及介入檢查前的常規(guī)項(xiàng)目，包含肺癌高危人群篩查廣泛采用低劑量CT，以及公眾對(duì)癌癥的恐懼所引發(fā)的主動(dòng)檢查需求，都使得肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)人數(shù)急劇攀升。

在全球范圍內(nèi)，肺癌是發(fā)病率與病死率最高的惡性腫瘤。盡管近年來(lái)我國(guó)肺癌治療取得了較大的進(jìn)展，肺癌5年生存率從16.1%提高到19.7%，但仍有約75%的患者在診斷時(shí)處于晚期，因此早期診斷至關(guān)重要。

然而，肺結(jié)節(jié)并不等同于肺癌。良性結(jié)節(jié)可能源于炎癥、感染(如細(xì)菌或真菌感染)、肉芽腫性疾病(例如結(jié)核，我國(guó)結(jié)核菌人群感染率接近50%)、吸煙、長(zhǎng)期暴露于有害物質(zhì)、良性腫瘤等。惡性結(jié)節(jié)則可能是肺癌或其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的結(jié)果。盡管部分肺結(jié)節(jié)可能是肺癌的早期信號(hào)，但大量研究表明，有超過(guò)90%的結(jié)節(jié)屬于良性，與癌癥并無(wú)關(guān)聯(lián)。

胸部CT：精準(zhǔn)診斷與輻射風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡

在肺結(jié)節(jié)的診斷過(guò)程中，胸部CT是不可或缺的工具，它以無(wú)創(chuàng)性與極高的病變檢出率被臨床廣泛使用，通過(guò)高分辨率成像技術(shù)幫助醫(yī)生識(shí)別微小結(jié)節(jié)并初步區(qū)分良性和惡性病變。然而正如雙刃劍一樣，胸部CT的電離輻射暴露所帶來(lái)的潛在健康風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。

CT成像過(guò)程中，X射線穿透人體形成圖像，而電離輻射可能影響人體內(nèi)部的大分子，如DNA，導(dǎo)致細(xì)胞損傷或基因變異。根據(jù)國(guó)家發(fā)布的《X射線計(jì)算機(jī)斷層攝影成年人診斷參考水平》，成年患者做一次標(biāo)準(zhǔn)CT檢查時(shí)承受的輻射量約為6mSv(毫西弗)，低劑量CT的輻射量一般不超過(guò)1mSv。雖然單次CT掃描所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)微乎其微，但對(duì)于需要多次重復(fù)檢查的患者，高輻射劑量可能增加誘發(fā)癌變的風(fēng)險(xiǎn)。

早期的相關(guān)研究顯示，美國(guó)過(guò)去數(shù)十年中，高達(dá)2%的癌癥病例可能是由于CT掃描的輻射造成的。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在安排CT檢查時(shí)，應(yīng)遵循嚴(yán)格的輻射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐，采用“盡可能低而合理可行”的原則。我國(guó)放射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)公眾推薦的輻射劑量限值是每年接受的附加人工輻射劑量不應(yīng)超過(guò)1mSv，若5個(gè)連續(xù)年平均劑量不超過(guò)1mSv，則某單一年份接受的有效輻射劑量可以提高到5mSv，不過(guò)若因醫(yī)療需要，可超過(guò)此限制，但也應(yīng)盡可能減少輻射劑量。

2023年版《中國(guó)肺癌低劑量CT篩查指南》的發(fā)布，為我們提供了新的思路，該指南將部分陽(yáng)性結(jié)節(jié)的隨訪時(shí)間由3個(gè)月調(diào)整為6個(gè)月，旨在減少CT篩查的潛在危害，包括輻射風(fēng)險(xiǎn)以及假陽(yáng)性相關(guān)的過(guò)度檢查和治療。通過(guò)延長(zhǎng)隨訪間隔，在不影響早期診斷效果的前提下，更好地保護(hù)患者免受不必要的輻射暴露。這一調(diào)整，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)界在精準(zhǔn)診斷與患者安全之間的精心權(quán)衡。

理性走出結(jié)節(jié)恐慌

面對(duì)結(jié)節(jié)，我們不能盲目恐慌。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行定期篩查至關(guān)重要，對(duì)于非高危人群，則不推薦每年進(jìn)行CT篩查，以免過(guò)度醫(yī)療帶來(lái)不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)和中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟專(zhuān)家組發(fā)布的《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2024年版)》，年齡≥40歲且符合以下任意一項(xiàng)條件者，均為肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議每年進(jìn)行一次低劑量螺旋CT檢查：吸煙指數(shù)≥400年支;有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者);合并慢阻肺病、彌漫性肺纖維化或曾患肺結(jié)核者;曾患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其是一級(jí)親屬(父母、子女以及兄弟姐妹)家族史。這一共識(shí)，為我們明確了篩查的重點(diǎn)人群，有助于精準(zhǔn)防控肺癌。

對(duì)于良性肺結(jié)節(jié)，醫(yī)生通常建議定期隨訪觀察;對(duì)于性質(zhì)不明的結(jié)節(jié)，則需制定詳細(xì)的評(píng)估和隨訪計(jì)劃。一般而言，直徑不超過(guò)5mm的結(jié)節(jié)只需進(jìn)行年度隨訪即可，而對(duì)于較大或具有可疑特征的結(jié)節(jié)，則可能需要縮短隨訪間隔，以便更密切地監(jiān)測(cè)其變化。

對(duì)于實(shí)性肺結(jié)節(jié)，若隨訪時(shí)間超過(guò)2年未見(jiàn)生長(zhǎng)，通常考慮為良性。對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪時(shí)間應(yīng)大于2年。短期內(nèi)快速增大的結(jié)節(jié)，多不考慮腫瘤，但是若隨訪過(guò)程中出現(xiàn)直徑增大且倍增時(shí)間(結(jié)節(jié)體積增大1倍)符合腫瘤生長(zhǎng)規(guī)律、病灶增大或雖穩(wěn)定但伴有新出現(xiàn)的實(shí)性成分、病灶縮小但伴隨實(shí)性成分的出現(xiàn)或增加、血管生成特征符合惡性肺結(jié)節(jié)的典型模式、出現(xiàn)分葉、毛刺或胸膜凹陷征等形態(tài)學(xué)異常，則高度懷疑其惡性可能。

在體檢技術(shù)日益普及的今天，除了肺結(jié)節(jié)，甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、肝臟結(jié)節(jié)等也頻繁出現(xiàn)在體檢報(bào)告中，大多數(shù)結(jié)節(jié)是良性的，過(guò)度的焦慮和盲目干預(yù)不僅無(wú)助于健康，還會(huì)帶來(lái)不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和心理負(fù)擔(dān)。

以甲狀腺結(jié)節(jié)為例，超聲檢查的普及使其檢出率高達(dá)50%～70%，但其中90%以上為良性，如甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;乳腺結(jié)節(jié)中，纖維腺瘤和乳腺囊腫等良性病變占絕大多數(shù);肝臟結(jié)節(jié)中，肝囊腫和肝血管瘤也多為良性，且生長(zhǎng)緩慢，通常無(wú)須干預(yù)。

公眾對(duì)結(jié)節(jié)恐慌的根源在于對(duì)癌癥的恐懼，影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和信息不對(duì)稱(chēng)進(jìn)一步加劇了患者的焦慮。我們應(yīng)保持理性，遵循科學(xué)的診斷和隨訪策略，通過(guò)加強(qiáng)健康教育和精準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)評(píng)估，不僅能有效管理結(jié)節(jié)，還能走出結(jié)節(jié)恐慌。(作者侯安納系首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院—北京呼吸疾病研究所呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師;張黎明系首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院—北京呼吸疾病研究所呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師)

編輯：張曦