2025年3月25日，中國研究型醫院學會團體標準《慢病醫防融合分級診療指南》(以下簡稱“指南”)(標準編號：T/CRHA 150-2025)由國家標準化管理委員會中國標準化研究院全國團體標準信息平臺正式發布。

該指南由中國研究型醫院學會移動醫療專業委員會提出，首次實現從基層實踐到團體標準的建立與應用，不僅是醫療衛生領域慢病醫防融合創新機制的里程碑，也是落實分級診療制度的重要參考和抓手。

該指南起草團隊由國家衛生健康委員會及省、市、縣級衛生健康行政部門、國家醫保研究院、國家市場監督管理總局國家標準技術審評中心、科研院所等機構，以及臨床醫學、公共衛生管理、云計算、大數據、人工智能等領域的專家、學者，聯合省/市三甲醫院、縣域醫共體總醫院、社區衛生服務中心等各級醫療機構的百余名專家共同組成，參照慢病及重大疾病的相關指南和文獻，共同設計慢病醫防融合分級診療相關的機制框架、管理機制、服務團隊、全程管理和支撐平臺。為我國慢性病防治提供了可復制、可推廣的標準化解決方案。

四大開創性突破：構建醫防融合新模式

一是破局醫防分割，建立三級權責體系該指南打破傳統醫療與公衛分離格局，首創“三高共管、六病同防”整合框架，明確縣鄉村三級醫療機構功能定位——縣級慢病管理中心負責疑難重癥診療與質量控制，鄉鎮(社區)管理站落實“三高”協同診療與雙向轉診，村管理室執行篩查隨訪與健康宣教，形成“預防在基層、治療在專科、康復回鄉鎮(社區)”的閉環管理體系。二是首創“1561”模式，建立數智化管理體系通過“1個機制框架、5類服務團隊、6步管理流程、1體化數字平臺”，實現防治流程標準化。三級管理機制：在醫共體框架下建立“中心—站—室”三級管理網絡;五維服務矩陣：組建家庭醫生、多學科專家、專科診療、?？坡撁恕⑦h程醫療五類團隊，構建國家—省—市—縣—鄉—村六級遠程服務網絡;六步閉環流程：制定“篩查確診--風險評估--制定干預方案--干預--隨訪--再評估”全周期操作規范;數字孿生平臺：打通各級醫療數據接口，實現電子健康檔案調閱、電子處方流轉、醫保直接結算和智能隨訪功能。三是采用“實踐-理論-實踐”的科學方法，建立創新研制路徑該指南編制團隊深入福建三明沙縣總醫院、新疆兵團十三師紅星醫院等基層一線調研學習，歷經四個階段研制迭代模式：(1)問題導向調研：開展32場基層調研，形成核心問題清單;(2)理論框架構建：召開8輪跨學科研討會，引入群醫學與價值醫療理論;(3)多域試點驗證：在新疆、河南等地開展差異化驗證;(4)權威審定：嚴格按照團體標準規定的內容：立項、論證、征求意見、答辯、審核等流程及相關法律法規和強制性標準的要求，在全國團體標準信息平臺正式發布。 四是突破學科壁壘，實現跨領域共識該指南創新構建 “醫學 + 公衛 + 科技 + 管理” 四維協同體系，通過組建跨學科聯盟，打破臨床醫學、公共衛生、信息技術、衛生管理等學科間的知識壁壘，形成 “基礎研究—臨床實踐—成果轉化—政策指導”四位一體的創新鏈：臨床醫學專家負責制定診療規范，公共衛生專家設計人群干預策略，信息技術團隊開發數字孿生平臺，衛生經濟專家優化醫保支付方案。其中特別引入群醫學理論構建連續疾病譜模型，運用價值醫療理念量化評估防治效果，為醫防融合政策制定提供了循證基礎，也標志著慢性病管理從單一學科主導轉向多學科協同治理的新階段，首次實現跨領域共識。

實踐樣本：從邊疆到內地的標準化探索

該指南在新疆兵團第十三師紅星醫院醫共體的實踐中成效顯著，通過建立“總院三高中心-團場三高之家-連隊三高小家”三級網絡，組建23個智慧家庭醫生團隊，運用可穿戴設備實時采集健康數據，使高血壓、糖尿病、高血脂等慢病規范管理率顯著提升。多維影響：開啟健康治理新篇章。推動簽約服務從“數量擴張”轉向“質量深耕”。 技術革新：統一AI輔助診斷、遠程監測等數字化工具應用標準。促進醫療設備互聯互通和數據共享。 民生福祉：通過標準化健康管理，讓優質醫療資源可及性提升。實現高血壓服藥率和高血脂、高血糖等規范管理率得到大幅度提升。?

專家觀點：從技術規范到機制創新

“這部團體標準的價值在于構建了慢病醫防融合分級診療的制度邏輯，其意義遠超技術層面。”參與編寫、評審的相關部門的專家分別指出：——通過標準化手段推動醫療資源重構，為“以治病為中心”向“以健康為中心”轉型提供了可復制、可推廣的解決方案。——該標準的實施，將加速形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的診療新格局，為實現“健康中國2030”目標奠定堅實基礎。——該標準的建立，助力縣域醫共體高質量發展，長期以來會節省醫保資金，提升我國全民平均壽命，具有可復制、可推廣價值。——該標準的發布，明確“三化”，即權責清晰化：基層醫療機構擔負“三高” 患者管理責任，上級醫院負責危機重癥轉診等;服務同質化：全國鄉鎮衛生院和社區服務中心總數約為 6.3 萬個，可參考該指南，統一執行;考核標準化：規范管理率、并發癥發生率、住院率等納入醫共體績效考核體系。為更好的落實 “要創新醫防協同、醫防融合機制”重要論述，面對我國 5.4 億慢性病患者的巨大需求，要以標準化建設為抓手，通過體系重構、機制創新、服務升級，構建起 “以人民健康為中心”的整合型醫療衛生服務體系。而隨著《慢病醫防融合分級診療指南》(“1561模式”)的全面快速推廣，醫防融合慢性病防治正在從經驗驅動轉向標準引領。這部凝結百余名專家智慧的團體標準，首次構建起覆蓋預防、治療、康復全周期的標準化體系，標志著醫防融合慢性病防治進入"標準化驅動"新階段，定將為民眾的健康福祉筑牢防線。